こんな疑問はありませんか？
第三者行為とは、簡単にいうと、自分以外の人の行為が原因となって発生したけがや病気のことです。
代表的な例は交通事故ですが、他人から暴力を受けた場合、他人が飼っている犬にかまれた場合、スポーツ中に他人と衝突した場合なども、第三者行為に該当する可能性があります。
💡 ポイント
第三者行為は病名ではなく、主に保険診療や治療費の取り扱いを確認する際に使われる言葉です。
SBC整形外科クリニック西新宿本院では、第三者行為によるけがの診察にも対応しています。交通事故や他人との接触など、第三者が関係する状況でけがをした場合は、予約時または受付時に必ずお申し出ください。事故の状況によって、健康保険・自賠責保険・任意保険・労災保険など、使用する制度や会計方法が異なります。
健康保険における第三者行為とは、交通事故や暴力など、第三者の行為によって負傷したり、病気になったりすることを指します。
「第三者」の定義に関する注意点
ここでいう「第三者」は、知らない人だけを意味するものではありません。家族、友人、同僚、知人などであっても、その人の行為がけがの原因となった場合は、第三者行為に該当する可能性があります。
一方、周囲に他人がいたというだけでは、第三者行為にはなりません。「第三者の行為」と「けが」との間に因果関係があることがポイントです。
例えば、自宅の階段で自分で足を滑らせた場合は、通常、第三者行為には該当しません。しかし、他人に押されて階段から転落した場合は、第三者の行為が原因となっているため、第三者行為に該当する可能性があります。
第三者行為によるけがや病気も、仕事中・通勤途中の事故などを除き、一般の傷病と同じように医療保険の給付対象となります。
第三者行為の代表例は、次のとおりです。交通事故、暴力行為、他人の飼い犬によるけが、飲食店での食中毒などは、協会けんぽでも第三者行為の例として案内されています。
| けがをした状況 | 第三者行為の可能性 |
|---|---|
| 自動車や自転車との交通事故 | 高い |
| 他人が運転する車に同乗中、事故でけがをした | 高い |
| 他人に殴られた、蹴られた、押されて転倒した | 高い |
| 他人が飼っている犬にかまれた | 高い |
| スキーやスポーツ中に他人と衝突した | 事故の状況による |
| 店舗や施設の設備・管理状況が原因で転倒した | 管理状況や事故原因による |
| 飲食店で提供された食品により食中毒になった | 該当する可能性がある |
| 自宅で自分で転倒した | 通常は該当しない |
| 運動中に自分で足首をひねった | 通常は該当しない |
| 自分が飼っているペットにかまれた | 通常は該当しない |
⚠ 自己判断は控えましょう
第三者行為に該当するかどうかは、事故が起きた場所だけで決まるものではありません。事故の経緯、相手方の行為、本人の行動、損害賠償責任の有無などによって取り扱いが異なります。ご自身で判断できない場合も、事故やけがの状況を医療機関と加入している健康保険の保険者へ伝えてください。
交通事故は、第三者行為の代表的なケースです。次のような事故が該当します。
事故の過失割合がまだ決まっていない場合や、自分にも一定の不注意がある場合も、第三者行為ではないと自己判断してはいけません。協会けんぽの第三者行為による傷病届では、過失の大小にかかわらず、けがをした加入者を「被害者」として記入するよう案内されています。
交通事故で受診する場合は、相手方との話し合いや過失割合の決定を待たず、受診時に交通事故によるけがであることを申告してください。
他人に殴られた、蹴られた、押されて転倒したなど、暴力行為によるけがも第三者行為に該当する可能性があります。
相手が家族、友人、知人、同僚などであっても、その人の行為がけがの原因であれば申告が必要です。
ただし、双方が積極的に参加したけんかや、故意の犯罪行為、著しい不行跡などが関係する場合は、健康保険の給付が制限される可能性があります。事故やけがの経緯を正確に伝え、加入している健康保険の保険者へ確認してください。
※犯罪被害に遭い、加害者側に住所などの個人情報を知られたくない事情がある場合は、その旨も保険者へご相談ください。
他人が飼っている犬にかまれた場合や、猫などのペットに引っかかれてけがをした場合も、第三者行為となる可能性があります。飼い主がわかる場合は、可能な範囲で氏名や連絡先を確認しておきましょう。
一方、自分や同居家族が飼っているペットによるけがは、一般的には第三者行為に該当しないことがあります。飼い主との関係や事故状況によって判断が異なる場合もあるため、受診時には誰が飼っている動物なのかも伝えてください。
スポーツやレジャー中の接触事故も、第三者行為となる可能性があります。例えば、次のようなケースです。
ただし、スポーツには一定の接触やけがの危険が伴います。通常の競技行為による接触なのか、ルールを大きく逸脱した危険な行為なのかなどによって、相手方の損害賠償責任や保険の取り扱いが異なります。スポーツ中に相手との接触でけがをした場合は、「スポーツ中のけが」とだけ伝えるのではなく、誰とどのように接触したのかを説明してください。
店舗や施設の設備・管理状況が原因でけがをした場合も、第三者行為となる可能性があります。
ただし、店舗や施設の中で転倒しただけで、必ず第三者行為になるわけではありません。床の状態、注意表示の有無、設備の管理状況、本人の行動などを踏まえて判断されます。受診時には、店舗名や事故が起きた場所だけでなく、転倒するまでの状況も具体的に伝えてください。
第三者の行為がけがの原因となっていない場合は、通常、第三者行為には該当しません。
【該当しないことが多いケースの例】
ただし、第三者行為に該当しないけがでも、仕事中や通勤途中に発生していれば、労災保険の対象となる可能性があります。
また、自動車の単独事故などでは、第三者行為には該当しなくても、自動車保険の契約内容によって補償を受けられる場合があります。けがの原因が複雑な場合は、第三者行為に該当するかを自己判断せず、受診時に状況をそのままお伝えください。
仕事中や通勤途中のけがでなければ、第三者行為によるけがでも、原則として健康保険を使用できます。
ただし、健康保険を使用する場合は、加入している協会けんぽ、健康保険組合、市区町村の国民健康保険などへ、原則として「第三者行為による傷病届」を提出する必要があります。
【なぜ届出が必要なのか（求償について）】
第三者行為による治療費は、本来、相手方が損害賠償責任を負う範囲で負担するものです。健康保険を使用すると、保険者が医療費の保険給付分を一時的に負担します。その後、保険者は支払った医療費について、加害者本人や加害者側の損害保険会社などへ請求します。
この手続きを「求償（きゅうしょう）」といい、保険者が相手方へ請求するために必要となる書類が、第三者行為による傷病届です。
加入している保険や事故の状況によって異なりますが、一般的には次のような書類を提出します。
必要な書類や提出方法は保険者によって異なります。詳しくは、ご自身が加入している健康保険の保険者へお問い合わせください。
第三者行為による傷病届をすぐに提出できない場合も、まずは加入している健康保険の保険者へ、電話などで事故の状況を連絡してください。
協会けんぽも、すぐに届書を提出できない場合は、先に電話などで連絡し、後日できるだけ早く書類を提出するよう案内しています。
書類を準備するために、痛みやけがの診察を遅らせる必要はありません。
医療機関を受診した際は、書類がまだそろっていないことも含めて、受付へお伝えください。なお、健康保険、自賠責保険、任意保険などの確認状況によっては、受診時の会計方法が通常と異なる場合があります。
⚠ 業務中・通勤中の事故は「健康保険」が使えません
仕事中や通勤途中にけがをした場合は、原則として健康保険ではなく、労災保険の対象となります。例えば、次のようなケースです。
第三者が関係する事故であっても、仕事中や通勤途中に発生していれば、労災保険における「第三者行為災害」として取り扱われる可能性があります。労災保険は、業務上の事由または通勤による労働者の傷病などに対して給付を行う制度です。業務災害や通勤災害では、原則として健康保険を使用することはできません。
医療機関や勤務先が最終的な労災認定を行うわけではありません。労災に該当するかどうかは労働基準監督署長が判断します。「勤務先に労災ではないと言われた」「自分にも不注意があった」という場合も、仕事中または通勤途中のけがであることを受診時に必ずお伝えください。
第三者行為であることを申告する理由は、けがの原因によって、使用する保険や医療費の請求方法が異なるためです。
医療機関が受付で確認する主な内容
第三者行為であることを申告せずに健康保険を使用すると、後日、保険者から負傷原因について照会が届くことがあります。また、健康保険ではなく、労災保険や自動車保険などへ請求を切り替える必要が生じる場合もあります。事故の相手や保険会社との話し合いが終わっていない場合も、医療機関には事故の状況をそのままお伝えください。
⚠ 示談前に必ず確認を！
第三者行為によるけがで健康保険を使用している場合は、加害者側と示談する前に、加入している健康保険の保険者へご相談ください。
示談の内容によっては、保険者が加害者側へ治療費を請求できなくなる可能性があります。また、治療費を含む損害賠償金を受け取った場合や、相手方に対する損害賠償請求権を放棄した場合は、その後の治療に健康保険を使用できなくなることがあります。
示談書へ署名する前に、加入している健康保険の保険者、損害保険会社、必要に応じて法律の専門家へ確認してください。
第三者行為によるけがで整形外科を受診する場合は、予約時または受付時に、次の内容をお伝えください。すべての情報がそろっていなくても、わかる範囲で伝えてください。
受診時のチェックリスト
特に、交通事故や仕事中・通勤途中のけがであることは、必ず受付へお申し出ください。
交通事故直後は痛みが軽くても、数時間後や翌日以降に首、腰、肩、膝などの痛みが現れる場合があります。事故から受診まで時間が空いた場合は、事故が起きた日、症状が出始めた時期、症状の変化などを医師へ具体的に伝えましょう。
SBC整形外科クリニック西新宿本院では、第三者行為によるけがの診察にも対応しています。例えば、次のようなけがをご相談いただけます。
院長・沼倉医師をはじめとする医師が事故やけがの状況、痛みの部位、症状の経過などを確認し、必要に応じて検査や治療、リハビリテーションを行います。
当院では、一般的な保険診療から、関節の痛みに特化した再生医療、お子様の成長をサポートする低身長外来まで幅広く対応しております。
第三者行為によるけがで受診される場合は、整形外科保険診療をご予約のうえ、予約時または受付時に事故やけがの経緯をお申し出ください。
西新宿本院では、Webから整形外科保険診療を予約できます。保険の取り扱いやお支払い方法は、事故の状況、加入している健康保険、保険会社からの連絡状況などによって異なります。第三者行為に該当するかわからない場合も、通常のけがとして申告せず、「相手がいる事故でけがをした」「他人と接触して痛めた」など、実際の状況をそのまま受付スタッフへお伝えください。
ここでは、受付やお問い合わせでよくいただく、第三者行為に関する疑問にお答えします。
家族や友人であっても、自分以外の人の行為が原因となってけがをした場合は、第三者行為に該当する可能性があります。例えば、友人が運転する車に同乗中に交通事故に遭った場合や、家族に押されて転倒した場合などです。相手との関係だけで判断せず、事故やけがの経緯を受診時にお伝えください。
自分にも一定の不注意や過失があるからといって、第三者行為でなくなるとは限りません。過失割合が決まっていない段階でも、相手がいる事故でけがをした場合は申告が必要です。過失割合は、医療機関が判断するものではありません。事故の状況をそのまま伝えてください。
ひき逃げや当て逃げなど、相手が特定できていない場合も、第三者が関係する事故であることを申告してください。交通事故の場合は警察へ届け出たうえで、加入している健康保険の保険者やご自身の損害保険会社へ相談しましょう。相手が不明であることも、医療機関の受付へお伝えください。
書類がそろっていない場合も、けがの診察を遅らせず、受診時に第三者行為によるけがであることをお申し出ください。ただし、保険会社や保険者への確認状況によって、受診時の会計方法が異なることがあります。必要な書類や手続きは、加入している健康保険の保険者や保険会社にも確認してください。
けがの診察を受けることはできますが、交通事故では警察への届出が重要です。警察への届出がない場合、交通事故証明書を取得できず、健康保険や自動車保険の手続きに影響する可能性があります。負傷している場合は、事故の大小にかかわらず、警察と保険会社へ連絡してください。
第三者行為かどうかを患者様だけで判断する必要はありません。相手がいる事故や、他人の行為がけがに関係している場合は、その経緯を医療機関へ伝えてください。健康保険上の手続きについては、ご自身が加入している保険者へ確認します。
この記事の要点
SBC整形外科クリニック西新宿本院では、第三者行為によるけがの診察にも対応しています。交通事故や他人との接触など、第三者が関係するけがで受診される場合は、予約時または受付時に必ずお申し出ください。
※保険の取り扱いや必要書類は、加入している健康保険、事故の状況、保険会社との契約内容などによって異なります。詳しくは、ご自身が加入している健康保険の保険者や保険会社へご確認ください。
| 所在地 | 〒160-0023 東京都新宿区西新宿7-21-3 西新宿大京ビル7階 |
|---|---|
| 電話番号 | 0120-962-992 電話受付時間 9:15～18:00 |
| 最寄り駅 | 西新宿駅より徒歩2分 新宿駅より徒歩7分 都庁前駅より徒歩7分 詳しいアクセスを見る |
| 診療時間 | 9:15～18:00 最終受付：平日・土曜日17:00／日曜日・祝日16:00 土日祝日も診療 |
| 予約制度 | 平日：予約優先制 土日祝日：完全予約制 |
2026年8月より、横浜駅前院の診療時間を下記の通り変更いたします。
| 所在地 | 〒220-0004 神奈川県横浜市西区北幸1-4-1 横浜天理ビル11階 |
|---|---|
| 電話番号 | 0120-003-943 |
| 最寄り駅 | 横浜駅より徒歩3分 横浜駅西口ジョイナス地下街から直結 💡 雨に濡れずにご来院いただけます。 |
| 診療時間 |
2026年7月31日まで
平日 10:15～19:00 (最終受付18:00) 土日祝 9:15～18:00 (最終受付16:00)
2026年8月1日より
全日 9:15～18:00 (最終受付17:00) |
| 予約制度 | 平日：予約優先制 土日祝日：完全予約制 |
| 経歴 |
|---|
| 東北大学医学部医学科 卒 |
| 湘南藤沢徳洲会病院 内科・救急科・整形外科 |
| いわき市医療センター 整形外科 |
| 竹田綜合病院 整形外科 |
| 山形市立病院済生館 整形外科 |
| Mahidol Univ. Ramathibodi hospital 整形外科（タイ） |
| いしがみ整形外科クリニック |
| SBC整形外科クリニック |
| 運営クリニック | SBC整形外科クリニック 西新宿本院 |
|---|---|
| 住所 | 〒160-0023 東京都新宿区西新宿7-21-3 新宿大京ビル7階 |
| お問い合わせ | 0120-962-992 |
| 院長 | 沼倉 裕堅 医師 |
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